Caso presentado por el Dr. Carlos H. Moretti
Nota del editor Dr.Luis Allegro: El Dr. Carlos H. Moretti presenta el caso de una paciente que le fue enviada con el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y que a medida que la fue estudiando descubrió que el diagnóstico
que se había efectuado había sido superficial y apresurado y que esto provoca confusión y desdibujamiento del verdadero cuadro clínico psiquiátrico.
El Dr. Moretti continúa refiriendo: "Cuando realizo la primera entrevista domiciliaria, percibo contratransferencialmente un ambiente en el cual predominan la preocupación y el desconcierto frente a los diagnósticos y tratamientos indicados. Ello me hace pensar nuevamente en una situación grave en la praxis de la medicina actual, donde predominan las siguientes características: 1) diagnósticos apresurados; 2) más de cinco especialistas sin coordinación clínica interdisciplinaria; 3) proliferación de técnicas modernas de diagnóstico (varias de ellas agresivas), 4) una “cuasi” ausencia de semiología clínica (entrevistas con el paciente de entre diez y quince minutos); y 5) oferta desmesurada de medicaciones.
Como conclusión, nos encontramos frente a una paciente de aprisionada en un diagnóstico que me hace pensar en una discriminación por la edad, donde se desdibuja la ética médica y confluye en una pérdida de sentido común, situación que impregna, paulatinamente distintos ámbitos de la sociedad actual. Esto lleva a una casi ausencia de la relación médico-paciente y su base empática fundamental de afectividad.
La primera entrevista fue ( el 14/6/03) en el domicilio de la hija. Estaban presentes una acompañante, los dos nietos, el yerno y la hija. La paciente estaba diagnosticada como un Alzheimer y asma psicológica. Existían antecedentes de infección urinaria y de una hernia hiatal incipiente.
En la primera entrevista la observé: confusa, desubicada en tiempo y espacio, excitada, por momentos agresiva, no reconocía la familia con precisión (me confundió con un sobrino). Durante la entrevista de un puro por habitación no pudiendo quedarse quieta.
Presentaba un aspecto general muy delgada (49 kilos), pálida, en continuo movimiento.
Su familia estaba constituida por: la hija, presente, de 55 años; un hijo varón, fallecido en un accidente de tren a los 19 (cuando la paciente tenía 46). Su esposo había fallecido a los 66 cuando la paciente tenía 60); era Odontólogo. Tiene dos nietos: un varón de 29 años y una mujer de 27.
Plan de tratamiento: 1) se efectuó una desmedicación paulatina, 2) se dispuso de una acompañante permanente y 3) se la trasladó a la casa una vez disminuidos los síntomas descriptos a partir de los 15 días de dicha entrevista. 4) Comienzo a verla en el consultorio con la acompañante o la hija, semanalmente. Se indica kinesiología: recuperación del esquema corporal, la postura y la marcha. 5) Intento incluir una médica geriatra clínica, lo que durante mucho tiempo es resistido por la familia. Aclaro que la paciente es asistida por un hospital privado de la comunidad.
Datos aportados por la acompañante en la entrevista en el consultorio
La conoce desde hace un año. No cocina ni realiza tareas hogareñas desde hace dos años. No maneja dinero. Agresiva. Por momentos deprimida. Inapetente. Desubicada en tiempo y espacio; quiere salir a caminar de noche. Cuando quiere encender el fuego para calentar lo hace encendiendo con un fósforo y un rollo de papel hecho con una hoja de diario. Hace dos meses, tuvo una infección urinaria de más de 100 000 colonias, cuando se acentúan todas estas características.
La acompañante está agotada, al borde de querer retirarse de la tarea, por la dificultad de manejarse con la paciente, además de los itinerarios a través de consultorios, de médicos clínicos, neumonólogos, gerontólogos, psiquiatras, etc.
Además de las medicaciones clínicas, la paciente se encuentra hipermedicada, con psicofármacos (ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, inductores al sueño, etc.).
Evolución
Desaparecen los síntomas confusionales, no es agresiva en las entrevistas, colaboradora, con características marcadamente depresivas y de insomnio, por lo cual es medicada.
Comienza a realizar caminatas con la acompañante, visitas a la casa de la hija, tareas en bicicleta fija marcadas por el kinesiólogo 20 minutos por día.En octubre de 2003 se evidencian indicios claros de que no es una enfermedad de Alzheimer: se comienza con la estimulación a través de la escritura y dibujos. En ese momento se encuentra lúcida, ubicada en tiempo y espacio, coherente en su discurso, surge una minuciosa memoria de recuerdos que tiene desde la infancia hasta el presente.
Descubre que a pesar de que nunca dibujó, puede hacerlo, y le resulta muy agradable. Hasta ese momento, tiene una gran producción de dibujos realizados con marcadores, copiados de distintas revistas, libros, o bien imaginados por ella.Llama la atención cómo espontáneamente surge el sentido de la perspectiva en sus trabajos. Me llaman la atención los relatos de la paciente, donde plantea que siempre hubiese querido dibujar rostros pero que no se anima porque piensa que no van a salirle. Otro elemento llamativo es que su “asma psicológica” al cabo de 30 segundos-1 minuto, una vez sentada en el sillón del consultorio, desaparece; frente a lo cual, por la dificultad de comunicación —telefónica o por escrito— con los médicos tratantes, le solicito una placa de tórax, frente y perfil, con sustancias de contraste para observar las condiciones de tránsito por la vía digestiva.
Cuando trae la placa (16/3/04), encuentro en ella la imagen de una enorme hernia hiatal, donde la cúpula del estómago ocupa casi los 2/3 de la cavidad pulmonar derecha.
Le envío este examen junto con una nota, donde solicito que sea tratada al respecto, al médico que la asiste por el momento. Inmediatamente comienza a ser medicada, y mejora su sintomatología respiratoria.
A partir de este momento, comienza a aumentar el nivel de sus dibujos. Y comienza a incluir, paulatinamente, trabajos con acuarelas. Simultáneamente, le planteo por qué no se anima a dibujar rostros; el nieto le presta un manual de modelos (porque había estudiado Bellas Artes) y, totalmente conmovida, comienza a descubrir cómo puede dibujar rostros aunque sean copiados con carbonilla (en el año 2005, a los 87). Desde entonces al presente, la calidad y el placer por dibujar y pintar continúan en aumento, recupera el sentido del humor (chispeante), asiste a cumpleaños y reuniones conmemorativas, etc.
A partir de julio de 2006, viene sistemáticamente una vez por mes. En esa época, la hija acepta a la médica geriatra que yo propuse, que la atiende hasta el final.Aproximadamente desde comienzos de 2007, tenía problemas respiratorios recurrentes. El 21/6/07, cinco días antes de la entrevista habitual, la hija me avisa por teléfono que la médica geriatra internó a la paciente con una insuficiencia cardíaca grave, cianótica, con una marcada arritmia cardíaca con muy mal pronóstico.
Evolución posterior a la internación
El 3/7/07, me informa la hija que la madre ya está en la casa (de la hija), con internación clínica domiciliaria. Desde el 10/7 hasta el 18/9, la veo sistemáticamente en el domicilio; se queda definitivamente instalada en casa de la hija.
El 18/9, en la última entrevista, la paciente me recibe levantada, elegantemente vestida, sonriente y contenta porque está mejor, porque ya puede caminar, y ya empezó a insistir en que le compren más papeles “de los buenos”, grafitos, carbonilla y acuarelas nuevas porque se siente con fuerza para retomar la pintura.
El 23/01/08, la hija me informa por teléfono que la madre falleció inesperadamente en horas de la siesta, sin situaciones de padecimiento. Según la médica geriatra, era algo de esperar dado su desgastado cuadro general.
Conclusión: La experiencia muestra que hay discriminación en personas mayores de 70 años lo que provoca distanciamiento de las posibilidades terapéuticas reparatorias.
