DESAFÍOS ÉTICOS: LA TECNOLOGÍA Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Desafíos éticos: la tecnología y la relación médico-paciente

Dr. Luis Allegro

El aporte de la tecnología está siendo cada vez más importante en la medicina, significando mayores progresos y mayor eficacia tanto en la asistencia como en el tratamiento. Internet se usa cada vez más como vía de comunicación entre el médico y el paciente y entre los profesionales para intercambiar información médica, diagnósticos, etc. Hay avances que nos están llenando de asombro.

La Telemedicina tiene una historia que comienza a mediados del siglo pasado. Una de las primeras experiencias se realizó en la Universidad de Nebraska (EE.UU.). Fue una experiencia que se utilizó para un tratamiento y luego se lo aprovechó para educación médica. Los primeros ensayos se emplearon para tele-consulta y especialmente para tele-educación. Desde entonces esto ha ido adquiriendo un desarrollo extraordinario con el avance de las comunicaciones vía satélite. La aparición de la computación ha venido a darle un golpe de gracia posibilitando el almacenamiento masivo de datos y la transmisión a distancia de imágenes televisivas. En agosto de 2009, Leo González Pérez publicó en el diario Clarín una nota "La tecnología está cambiando la relación médico-paciente". Refiere que en el Hospital Garrahan se está implementando un sistema para la realización de consultas médicas a distancia denominado Telepresencia para comunicar a dicha institución con el Hospital Castro Rendón de Neuquén. Esta implementación es un desarrollo del sistema de consultas a distancia que dicho hospital viene ofreciendo desde 1997 a través de teléfono, faxes y e-mail.

La telemedicina

Esto entra dentro de lo que se está conociendo como telemedicina. En ella se pueden considerar prácticas diagnósticas y terapéuticas realizadas a distancia. Hoy la telerrobótica permite prácticas como la tele-cirugía, la tele-radiología y la tele-imagenología. En estas diferentes áreas de la medicina, los estudios de costo-beneficio y de recursos técnicos permiten valorar los beneficios tanto técnicos como económicos que aporta este nuevo avance de la medicina. La telepsiquiatría se está desarrollando en forma muy interesante permitiendo el abordaje de asistencias a lugares alejados de los centros de especialización. Sin embargo, hay signos de precaución en cuanto a la evaluación de los resultados. D.M.Hilty de la Universidad de California, dice que estas nuevas tecnologías deben ser estudiadas a fondo en lo que respecta a su eficacia. La Canadian Psychiatric Association está efectuando estudios estadísticos sobre la aplicación de estas técnicas en niños. Las conclusiones son que pueden ser útiles para aplicarlas en áreas distantes y subdesarrolladas. Investigadores de la Universidad de California han encontrado que algunos tratamientos psicoterapéuticos por teléfono aliviaron en forma interesante cuadros de depresión. Se están reportando buenos resultados en tratamientos psicoterapéuticos a través del teléfono o de Internet en pacientes que por razones por profesionales se ven obligados a llevar una vida itinerante.

Problemas éticos

Los adelantos tecnológicos tanto los de carácter diagnóstico como terapéutico presentan problemas éticos. La inadecuación en la aplicación de estas prácticas depende de una gran cantidad de factores. Surgen especialmente en aquellos lugares que carecen de las condiciones indispensables para su aplicación. El costo está influido porque implican productos de importación que suelen estar gravados con derechos de aduana que encarecen la práctica. La situación suele complicarse por la promoción que efectúan los medios masivos de comunicación que estimulan los requerimientos de aplicación. El costo que ellos significan hace que el uso sea selectivo y entonces surge la cuestión de quién puede beneficiarse y quien queda separado del sistema porqué no da para todos. La situación se agrava cuando estas tecnologías no significan un claro y marcado beneficio para el paciente y entonces encuentran serias dificultades para justificar el costo financiero.

La relación médico-paciente

Uno de los problemas más importantes que se presentan en estas prácticas está referido a la relación médico-paciente. Seguramente los distintos capítulos que pueden ser incluidos dentro de la Telemedicina que corresponden a distintos abordajes técnicos requieren considerar diferentes cuestiones relativas al problema de la relación médico-paciente.

Para simplificar teniendo en cuenta el objetivo de esta publicación, sólo me referiré al caso de la Telecirugía: una operación hecha distancia en la que el paciente no tiene posibilidades de conocer personalmente al cirujano. Considero que esta cuestión requiere ser relacionada con el equipo médico que se encarga de la atención personal y que está directamente en contacto con el paciente.

En otras publicaciones me referí al concepto de “holding” médico. Los pacientes requieren "holding" o soporte médico. Esto significa ser contenidos, cuidados, acompañados y sostenidos por el profesional y su equipo. En los sistemas de medicina prepaga y/o de seguro de salud, el tiempo cronológico de la atención tiene un gran valor económico-financiero. Esto provoca que dicha cronología sea muy controlada y economizada. Es muy frecuente que los médicos sólo dispongan de 15 minutos para cada consulta. Sin embargo es muy importante saber que hay casos que requieren un mayor contacto temporal.

Talcott Parsons ha efectuado estudios interesantes buscando la relación que existe entre el paciente y el equipo médico. Observó que en una sala de psiquiatría había una relación emocional directa entre el equipo médico -que incluye al personal de enfermería- y los pacientes internados. La conclusión que obtuvo fue que cuando en el equipo médico había una situación de conflicto, los pacientes se mostraban excitados y empeoraban. En cambio cuando el staff funciona en armonía, los pacientes están más calmos y armónicos, y mejoraban.

Por otra parte, los estudios sobre psicoterapia grupal muestran que el grupo funciona como una totalidad (o una gestalt). Estas observaciones también han sido efectuadas en instituciones y empresas. El funcionamiento de un grupo institucionalizado -o sea, que su funcionamiento se repite en el tiempo- se puede ver con claridad que hay una interacción entre los miembros que lo integran que cuando es armónica promueve una actividad claramente positiva y constructiva. Estas consideraciones, hacen pensar de que el grupo funciona como una familia: es como si tuviera un cierto pegamento de carácter familiar.

Es importante que el staff o equipo médico logre este clima emocional recreando así el holding médico que cumple una importante función terapéutica.

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AL Dr.RENE FAVALORO

Nota del Dr. Luis Allegro

El Dr. A. E. Villalba es un distinguido médico psiquiatra que estudió en la Facultad de Medicina de Rosario (Argentina) y se radicó en Ohio (EE.UU.).En la Cleveland Clinic mantuvo en estrecho contacto con el Dr. Rene Favaloro en la época en la que éste efectuó las investigaciones que culminaron con la invención de la técnica de by-pass para resolver la patología del infarto de miocardio.

Como homenaje a la memoria y al perfil ético de Favaloro, el Dr. Villalba ha escrito el siguiente trabajo sobre la patología del suicidio.Dr. Abdón Enrique Villalba, M.D.

AL DR. RENÉ FAVALORO

Dr. Abdón Enrique Villalba, M.D.
Distinguished Life Fellow of the American Psychiatric Association. Ohio (EE.UU.)

Después de años de silencio, me siento obligado a tratar de descifrar en tono agridulce al hablar de nuestro querido amigo Dr. René Favaloro. Siento que el Dr. Favaloro que no sólo es argentino, perteneció al selecto grupo de celebridades mundiales y sus obras y pertenecen al globo terrestre. A pesar de desconocer los detalles que lo llevaron a tomar su última decisión, con todo respeto me atrevo a tratar de analizar su última carta hecha pública ahora después de diez años. Y tal vez estimular nuestros cerebros para aprender una vez más el significado de nuestra vida y muerte. De acuerdo a su despedida, él describe la situación social-política de su época y lo que sus colegas y amigos no respondieron a su ayuda, aportando material humano en estados críticos para ser reparados en su taller, transportado cuidadosamente desde los Estados Unidos, donde había sido su cuna de técnicas y celebraciones, para regalar a su pueblo argentino su sabia recompensa.

El suicidio en el mundo no respeta edades, raza, economía, sexo, ni religión desde tiempos inmemorables. Usualmente, la literatura menciona depresión inicial con rápidos incrementos de morbilidad y desesperación y más frustraciones irreversibles. Para mencionar uno de sus más apreciados triunfos, el bypass cardiovascular, que hoy se realizan en el mundo alrededor de un millón de casos al año, salvando miles de vidas como la mía propia.

Después de una tragedia como ésta, uno se pregunta cómo realmente pudo suceder esto y si alguien pudiera haber evitado este desastre humano.

Sabemos que el número de intentos es más frecuente en las mujeres pero son más fallidos que en los hombres que son más fatales. Desgraciadamente la edad de los suicidios está aumentando en niños, jóvenes y en la tercera edad. Los centros de prevención son muy efectivos pero no recurren a ellos los intelectuales, quienes dejan menos rastros premeditados. Revisando la literatura mundial en este tema tan intenso y continuo se trata de reportar e interpretar todas las situaciones y posibilidades en que el individuo, hombre o mujer, niño o en la edad madura, la tercera edad, se contemplan. La epidemiología está concentrada en diferentes direcciones y hay distribuciones de enfermedades y factores que influencian la distribución. Suicidio es un acto y no una enfermedad. Desgraciadamente la lógica trata de interpretar. El valor es del entendimiento del suicida. Mientras la enfermedad en general puede influenciar por diferentes factores culturales incluyendo la consumición de alcohol, fumar cigarrillos o otras sustancias como la marihuana y otras sustancias. La actitud con el suicidio está más abierto a las influencias culturales, por ejemplo, el modelo de suicidio a través de la masa media y también inhibición de suicidio por influencias religiosas. Intentar de entender el concepto de suicidio es difícil ponerse de acuerdo en la interpretación internacional. La Organización Mundial de la Salud trabajando con grupos de diferentes categorías expresó confidencia en el uso de estadísticas del suicidio internacional. El grupo del oeste hace comentarios diferentes que el registro de enfermedades y muertes en el grupo europeo. Por ejemplo, el sistema de los ingleses contrasta bastante con los conceptos alemanes que permiten prácticas generales distintas. En Australia hay ocho sistemas correspondientes a los seis estados y dos territorios. Las comparaciones internacionales muy apreciadas pero hay que considerar la influencia de los datos colectivos de sus sistemas. La historia también nos cuenta de muchos episodios y la cultura de los pueblos también. Hasta hace poco dominaba la determinación del intento para la consideración de castigar el individuo y la familia por dichos actos. Hubo persecución de familias de suicidio severamente sancionadas aun en países europeos progresivos hasta el final de 1987. En muchos países del Oeste, el castigo al intento del suicidio fue eliminado en los años 1960-1970. Actitudes culturales fueron cambiadas para esas persecuciones en diferentes orientaciones. A pesar de que suicidio en muchos países no es legal hay ciertas influencias religiosas son aterrantes. Los islámicos y católicos son religiones que desaprueban fuertemente el suicidio y los numerosos atentados de los países que se adhieran a las técnicas ortodoxas. En recientes aspectos modernos de la cultura en jóvenes, por ejemplo en la música, tiende a encontrar visiones positivas del suicidio. Algunos pueblos tratan de destinar la atención al suicidio y entender sus consecuencias en los seres queridos. La moralidad es un tópico mental de profesionales que tratan de revertirlo. De toda manera las actitudes morales son de relevancia a la epidemiología del suicidio. Realmente en la actitud moral se puede diferenciar y entender las motivaciones del suicidio incluyendo las enfermedades mentales, la racionalización de la eutanasia del propio individuo y el deseo de castigar a otros.

Epidemiológicamente hablando, presentado frecuentemente diferentes datos de diferentes naciones seleccionadas en la base de datos, hay mucha diversidad, algunas veces oscura, que podría ser evidente en las naciones homogéneas que se estudiaron. Por ejemplo, los estados del este en Europa los consideran diferentes que las del oeste pero no están incluidos los factores ambientales, sociales que son muy diferentes del oeste. En el oeste hay cambios más rápidos que puede influenciar el suicidio. Generalmente la cultura del este el suicidio es más alto que la del oeste a pesar de que en años recientes (y hablamos del 1996 y entre 1977 y 1922, por ejemplo) el número de suicidios en el este de Europa aumentó en contraste con la decadencia en otros países de Europa. También la relación del hombre y mujer aumentó en los países del este y la frecuencia de las personas de 75 años en adelante en el este de Europa disminuyó.

Explorando la diversidad de naciones, acerca del suicidio universal y la expresión de diferentes factores puede ser productivo. Los colegas del Dr. Canton estudiaron suicidio en 8 países en Europa, todos de habla inglesa y encontró muchos similitudes y dividió las naciones en 2 grupos de 4. Por ejemplo, dio al grupo de los viejos, estado, incluyendo Inglaterra, Escocia, Irlanda y el nuevo mundo de naciones incluyendo Estados Unidos, Canadá y Australia.

Las naciones llamadas nuevo mundo tienen historia más corta más o menos orientada a la herencia del machismo más distancia entre comunidades, indígenas, y la posesión de armas de fuego, cambios climáticos, y otras situaciones similares. Soportó la hipótesis que la tendencia de los suicidios que eran muy similar en las 8 naciones y mucho más los subgrupos. Además había más uniformidad en Los Estados Unidos, Canadá que en Australia y Nueva Zelandia. Hay algunas variaciones pequeñas en otros estados. Hay muchos estudios, diferentes países, grupos, culturas y por supuesto la mayoría analizan datos de países del Oeste. Considerando nada más que el sexo de los estudios.

El suicidio en los hombres es más consistente y positivo con aspecto al intento. A pesar
de que el hombre trata de hacerlo con menos frecuencia los resultados son más afectivos que la de la mujer que atenta 2 o 3 veces más pero no siempre es afectivo. Unas de las razones la cual Brent Andmorritz en 1996, indica que el hombre usa métodos más letales que la mujer. De nuevo, esta estadística son generales y hay cierta variaciones de los países del mundo. Otro factor, es que en el hombre hay más propensión para la violencia y los impulsos y tercero que los hombres se inclinan más al abuso de las sustancias. Otros estudios sugieren que hay una movilidad afectiva y abuso de sustancias que impulsan hacerlo. Además los hombres tienen menos tendencia a pedir ayuda a confiar en profesionales en general. De acuerdo a la edad tradicionalmente el suicidio aumentó con la edad, especialmente en los últimos años. Debido a que las expetancias de vivir también aumentó con sus perfiles positivos y también negativos. En general los llamados seniors encuentran más influencia negativas y valores para seguir viviendo. La gente más joven de 35 años en adelante es más esporádica y modesta y también estas diferencias están contadas con factores culturales. A pesar de eso ha aumentado también los atentados en niños y la edad gradualmente está bajando. Considerando en el estado de mantenimiento hay muchos problemas interpersonales ciertas tendencias en resolverlo a través del suicidio. Generalmente la persona sola, generalmente divorciada tiende a estar más deprimida o pensar en factores negativos para el estudio. Hay gente que a pesar de ser joven prefiere vivir solo lo que aumenta cierta influencia en manera de pensar y analizar sus problemas. Se estudiaron grupos de gente casada, gente separada, gente divorciada, y se han estudiado de miles y miles de casos para comprender la metodología del problema. Hay muchos datos muy variados incluyendo la gente que está soltera, divorciada, enviudada o simplemente separada. Hay una diversidad de factores en estos datos.

Otros factores sociales se tomaron en consideración especialmente en el grupo afroamericano donde hay generalmente más problemas de pobreza, educación, asolación, y discriminación que el mundo blanco. Considerando los métodos también hay variaciones desde el simple atentado con sobredosis de medicaciones, con arma blanca teniendo más conocimiento de la anatomía de sus cuerpos tratan de matarse desangrándose. Por supuesto, hay métodos más conocidos como las armas de fuego. Hay gente que prefiere simular un accidente manejando vehículos pequeños, bicicletas, motocicletas inclusive y se ponen arriesgadamente en las carreteras rápidas de los camiones, a veces con acoplados gigantes generalmente para conseguir una doble remuneración de su seguro de vida cuando se lo cataloga como accidente.

Recientemente hay aumentos de suicidios por sobredosis de antidepresivos que en cantidades máximas tienden a ser más letales. Otro método es a través de los gases de un vehículo motorizado y de nuevo es más común en ciertos países que otros. Se trata de gases claros y sin olores que pueden perturbar de sus intenciones.

En ciertos países con Australia está aumentando el suicidio ahorcándose. En los estados
ingleses removieron la asociación criminal por ahorcamiento. Se han analizado también
variaciones de acuerdo a las estaciones del tiempo y en general y se llego a la conclusión de que es más frecuente cuando el invierno se termina y empieza la primavera que se podría interpretar de que podría ser al revés. Otros veces más frecuentes están relacionados a las festividades especialmente para la navidad y año nuevo. En años recientes encontró que el número de suicidios entre los 15 y 24 años especialmente los hombres habían aumentado en los países de habla inglesa. También hay otros factores que se consideraron con la depresión y la consunción de alcohol pero de nuevo no sabemos si el intento o pensamiento y la acción del suicidio fue resultado de la intoxicación o se intoxican a propósito para disminuir el trama del suicidio. Otros autores también se refieren a las tendencias psicosociales de transición entre adolescencia y la adultez.

En ciertos países asiáticos las estadísticas son variantes debido a la complejidad de los
factores del ambiente social y religiosa. Quiero mencionar las diferentes tendencias de los países en guerra donde de acuerdo a la literatura el deber religioso y moral de ellos es morir matando a otra gente para conseguir llegar al paraíso. Los factores biológicos se pueden sumariar diciendo que se considera el grupo de disminución de la noreprenefina como un componente biológico de la depresión encontraste con el grupo de las serotoninas que también esta disminuida pero con tendencias más agresivas y agitación y insomnia que hacen que el individuo sé encuentre en situaciones un poco confusas que se deciden por tomar la justicia en sus manos.

Se estudiaron factores emocionales y se hizo estudios psicoanalíticos respecto al suicido
considerando también variaciones de personalidades. Aquellos que son muy sensitivos al triunfo como al fracaso con dicotomías de pensamiento con rigidez en sus conocimientos y valores que se pierden por cualquier motivo sin poder resolver problemas de diferentes tipos terminan en frustraciones que se van acumulando que terminan en suicidio. El sentido de la esperanza disminuye a favor de la decisión del suicidio como la única salida a la situación planteada.

Alguien considera el suicidio como un llanto de dolor o dolores cumulativos. El autor habla de 10 factores etiológicos a considerar en el suicidio. El número uno es que hay un mecanismo casi automático de proceder. El segundo, que hay una acción fija casi predeterminada. El tercero, es un desplazamiento de actividad. El cuarto, un cuidado que está orientado a sus actividades. El quinto, es una caída del sentido de conservación del individuo. El sexto, una actitud de ritual que es agonista en naturaleza. Otro factor, es el que va constantemente conduciendo al acto del suicidio. Otro factor, es una atención social de preservar el poder del individuo. Otro factor, es el que se siente en una trampa del cual no puede salir. Los últimos son factores que están destinados a dar informaciones relativas a ver si alguien pesca etapas del planeamiento del suicidio.

Se habla de otra teoría que es consistente con el llamado cascada del grupo corticoide donde una activación hipotalámica-pituitaria-adrenal que produce cambios en el
hipotálamo generalmente dañando al impedir el valor de perder juzgamiento de sus actos. Williams en 1996, escribió una teoría que es como una llave que le llama “Mnemonic Interloz; fenómeno que obraría como inhabilidad de recolectar los sucesos específicos. También es consistente con el conocimiento científico provisto por Segal y sus colegas que sugieren el desarrollo de atención voluntaria para prevenir el escalamiento de depresivos menores que se fueran acumulando. Otros autores incluso trataron de comparar la actitud de daño hacia sí mismo comparando los humanos a otras especies como animales.

Buscando respuestas terminamos con más preguntas. En lo único que coincidimos es que perdimos un buen amigo de gran valor mundial.


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